Миелома: узроци, знаци, етапе, животни вијек, терапија

Миелома се односи на групу парапротеинемичних хемобластоза, у којој Малигна трансформација плазма ћелија праћена је хиперпродукцијом абнормалних имуноглобулинских протеина. Болест је релативно ретка, са просеком од 4 особе на 100 хиљада популације. Верује се да су мушкарци и жене подједнако подложни тумору, али према неким извештајима жене су чешће болесне. Поред тога, постоје индикације о већем ризику од миелома код црнаца у Африци и Сједињеним Државама.

Просечна старост пацијената варира између 50 и 70 година, односно већина пацијената је старија особа која поред миелома има и другу патологију унутрашњих органа, што знатно погоршава прогнозу и ограничава употребу агресивних терапија.

Мијелом је малигни тумор, али погрешно је назвати појам "рак", јер не долази из епитела, већ из хемопоетског ткива. Тумор расте у коштаној сржи, а основа се састоји од плазмоцита. Обично су ове ћелије одговорне за имунитет и стварање имуноглобулина неопходних за контролу различитих инфективних средстава. Плазмоцити потичу из Б-лимфоцита. Ако постоји поремећај сазревања ћелија, појави се клон тумора, што доводи до узрока миелома.

Под утицајем неповољних фактора у коштаној сржи се појачан репродукције плазмобластов и плазма ћелије које стичу способност да синтетишу абнормалне протеине - пара-беланчевине. Такви протеини се сматрају имуноглобулинама, али нису у могућности да извршавају своје непосредне заштитне функције, а њихова повећана количина доводи до згушњавања крви и оштећења унутрашњих органа.

Улога различитих биолошки активних материја, посебно, интерлеукин-6, што је повећано код пацијената. Коштана срж строме ћелије носе и пратећи хранљиву функцију (фибробласти, макрофагима), интерлеукин-6, изолује у великој количини, при чему је активна множење ћелија тумора инхибирао њихову природну смрт (апоптоза), а тумор активно расте.

Остали интерлеукини могу да активирају остеокласе - ћелије које уништавају коштано ткиво, тако да су лезије костију уобичајене код мијелома. Бити под утицајем интерлеукина, ћелије миелома имају предност над здравим, они их замењују и друге бактерије хемопоезе, што доводи до анемије, поремећаја имуности и крварења.

У току болести, хронична фаза и акутна фаза су конвенционално изоловани.

  • У хроничној фази, ћелије миелома не наговештавају брзо да се множе, а тумор не напушта кост, пацијенти се осећају задовољавајућим, а понекад и не сумњају да је раст тумора почео.
  • Како се мијелом напредује, јављају се додатне мутације туморских ћелија, што резултира појавом нових група плазма ћелија способних за брзо и активно поделе; Тумор се протеже преко кости и почиње активно дисперзирање кроз тело. Пораз унутрашњих органа и угњетавање бактерија хемопоија доводе до тешких симптома интоксикације, анемије и имунодефицијенције, што чини акутну фазу терминала болести, која може довести до смрти пацијента.

Главни поремећаји у миелому су патологија костију, имунодефицијенција и промене везане за синтезу великог броја абнормалних имуноглобулина. Тумор утиче на карличну кост, ребра, кичму, у којима се јављају процеси уништавања ткива. Укључивање бубрега може довести до хроничне инсуфицијенције, што је прилично типично за пацијенте који пате од мијелома.

Узроци мијелома

Тачни узроци мијелома и даље се проучавају, а значајна улога у томе припада генетским студијама дизајнираним да пронађу гене чије мутације могу довести до тумора. Дакле, код неких пацијената примећен је активација одређених онкогена, као и супресија супресорних гена, блокирање нормалног тумора.

Постоје докази о могућностима раста тумора са дугорочним додиру са уљем, бензен, азбеста и улози јонизујућег зрачења каже повећана инциденција мултиплог мијелома међу људима у Јапану, патио атомске бомбе.

Међу факторима ризика, научници напомињу:

  1. Старе особе - апсолутна већина пацијената прешла је 70-годишњу линију и само 1% њих је млађе од 40 година;
  2. Расна припадност - црно становништво Африке пати од мијелома готово двоструко често беле, али узрок ове појаве није утврђен;
  3. Породична предиспозиција.

Изолација врста и стадијума тумора одражава не само карактеристике њеног раста и прогнозе, већ и одређује план третмана коју лекар бира. Миелома може бити усамљена, када се једна локација раста тумора налази у кости и може доћи до екстрострне пролиферације неоплазије, и вишеструки, на којима је пораз генерализован.

Вишеструки миелом је способан за формирање туморских жаришта у различитим костима и унутрашњим органима, а зависно од природе преваленце, то је нодална, дифузна и вишеструка чворова.

Морфолошке и биохемијске карактеристике туморских ћелија одређују преференцијални ћелијски састав мијелома - плазмоцит, плазмобласт, мале ћелије, полиморфно-ћелијски. Степен зрелости тумора клонова утиче на стопу раста неоплазија и агресивност тока болести.

Клинички симптоми, специфичности костне патологије и крвне групе протеина у крви одређују алокација клиничких стадија миелома:

  1. Прва фаза миелома је релативно повољна, са њом најдужи животни век пацијената са добрим одговорима на лечење. За ову фазу, ниво хемоглобина је већи од 100 г / л, одсуство лезија костију и, последично, нормална концентрација калцијума у ​​крви. Маса тумора је мала, а количина отпуштених парапротеина може бити занемарљива.
  2. Друга фаза нема строго дефинисаних критеријума и излаже се када болест не може бити приписана другој двојици.
  3. Трећа фаза одражава прогресију тумора и наставља са значајним повећањем нивоа калцијума због уништавања костију, хемоглобин пада на 85 г / л и ниже, а растућа туморска маса производи значајну количину туморских парапротеина.

Ниво таквог индикатора као креатинин, Одражава степен метаболичких поремећаја и ренална дисфункција, који међутим утиче на прогнозу, у складу са његове концентрације у свакој фази је подељена на субстагес и Б када ниво креатинина мањи од 177 ммол / Л (А) или виши - ИБ стаге, ИИБ, ИИИБ.

Манифестације миелома

Клинички знаци миелома су различити и уклопљени разни синдроми - патологија костију, имунолошки поремећаји, патологија коагулабилности крви, повећана вискозност крви и тако даље.

основни синдроми са вишеструким миеломом

Извештај о детаљној слици болести увек предстоји асимптоматски период који може трајати до 15 година, у исто време пацијенти осећају добро, они иду на посао и раде уобичајене послове. Раста тумора може указивати високу ЕСР, необјашњив изглед протеина у урину и тзв М-градијент електрофорезе серумских протеина, што указује на присуство ненормалних имуноглобулина.

Како расте туморско ткиво, болест напредује и појављују се први симптоми непријатности: слабост, умор, вртоглавица, губитак тежине и честе инфекције респираторног тракта, бол у костима. Ови симптоми постају тешко уклопити у промене везане за узраст, па се пацијент упућује на специјалисте који може направити тачну дијагнозу на основу лабораторијских тестова.

Пораз костију

Синдром повреде кости заузима централно место у клиници миелома, пошто неоплазија почиње да расте у њима и доводи до уништења. Прво, утичу на ребра, пршљена, стернум, карлице кости. Сличне промене су карактеристичне за све пацијенте. Класична манифестација миелома је присуство болова, отока и фрактура костију.

Болни синдром доживљава до 90% пацијената. Бол као што тумор расте прилично интензиван, кревет у кревету више не доноси олакшање, а пацијенти имају потешкоћа у ходању, покретима удова, кривинама. Тешки акутни бол може бити знак прелома, чије појављивање има чак и благи покрет или једноставно притиска. Фокус област кост раст тумора разграђује и постаје врло крхка је кичма су сравњена са земљом и подлежу компресије прелома, а пацијент може да доживи смањење раста и тумора нодуса видљивим на лобањи, ребара и других костију.

уништавање костију у миелому

На позадини лезија костију миелом долази до остеопорозе (ретка костна ткива), што такође доприноси патолошким преломима.

Поремећаји у хематопоетском систему

Већ на самом почетку миелома постоје поремећаји хематопоезе који су повезани са растом тумора у коштаној сржи. На почетку се клинички знаци могу избрисати, али с временом постаје очигледна анемија, чији су симптоми бледа кожа, слабост, диспнеја. Премјештање других хематопоетских клица доводи до недостатка тромбоцита и неутрофила, тако да хеморагични синдром и инфективне компликације нису неуобичајени код мијелома. Класични знак миелома је убрзање ЕСР, што је типично чак и за асимптоматски период болести.

Синдром протеинске патологије

Протеин патологија сматра најважнија карактеристика тумора, јер је мијелом је у стању да произведе значајну количину абнормалних протеина - пара-беланчевине или Бенце Јонес протеина (лаког ланца имуноглобулина). Са значајним повећањем концентрације патолошког протеина у серуму крви, нормалне протеинске фракције се смањују. Клинички знаци овог синдрома ће бити:

  • Персистентни протеин у урину;
  • Развој амилоидозе са депозицијом амилоида (протеина који се појављује у телу само у патологији) у унутрашњим органима и кршење њихове функције;
  • Хипервисцоус синдроме - повећана вискозност крви због повећања садржаја протеина тога, што се манифестује главобоље, укоченост екстремитета, смањења вида, трофичним променама године до гангрену, тенденцијом ка крварења.

Оштећење бубрега

Оштећење бубрега код мијелома утиче на до 80% пацијената. Укључивање ових органа повезано је са њиховом колонизацијом туморских ћелија, депозицијом абнормалних протеина у тубулама и формирањем калкиката у уништавању костију. Такве промене доводе до кршења филтрације урина, дензификације органа и развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције (ЦРФ), што често узрокује смрт пацијената (миелома пуп). ЦРФ се јавља са озбиљном интоксикацијом, мучнином и повраћањем, одбијањем јести, погоршањем анемије, а резултат је уремична кома, када се тело отрује азотом.

Поред ових синдрома, пацијенти имају озбиљна оштећења нервног система у мозгу и њене инфилтрације туморских ћелијских мембрана, и често утиче на периферне нерве, онда постоји слабост, смањена осетљивост коже, бол, и компресије кичмене нервних коренова можда чак парализе.

Уништавање кости и калцијум лужења од њих доприносе не само преломе, али хиперкалцемија када је повећање калцијума у ​​крви доводи до погоршања мучнине, повраћање, поспаност, промене у свести.

Раст тумора у коштаној сржи је узрок имунодефицијенције, па су пацијенти склони рецидивном бронхитису, пнеумонији, пронеунефритису и вирусним инфекцијама.

Терминална фаза миелома се јавља брзим повећањем симптома интоксикације, погоршањем анемичних, хеморагичних синдрома и имунодефицијенције. Пацијенти губе тежину, грозницу, пате од озбиљних заразних компликација. У овој фази је могућ транзиција миелома у акутну леукемију.

Дијагноза миелома

Дијагноза миелома укључује низ лабораторијских тестова који вам омогућавају да успоставите тачну дијагнозу у првим стадијумима болести. Пацијенти се лијече:

  1. Општи и биохемијски тестови крви (количина хемоглобина, креатинина, калцијума, укупних протеина и фракција итд.);
  2. Одређивање нивоа протеинских фракција у крви;
  3. Тестирање урина у коме се повећава садржај протеина, лако ланци имуноглобулина (Бенце-Јонес протеин) могу се открити;
  4. Трепанобиопсија коштане сржи да би се откриле ћелије миелома и проценили природу оштећења бактерија хематопоезе;
  5. Радиографија, ЦТ, МРИ костију.

Да би правилно проценили резултате студија, важно је упоређивање са клиничким знацима болести, а спровођење било које анализе неће бити довољно за дијагнозу миелома.

хистологија костне сржи: нормална (лијева) и мијелом (десно)

Третман

Лечење миелома врши хематолог у болници хематолошког профила и обухвата:

  • Цитостатска терапија.
  • Радиацијска терапија.
  • Сврха алпха2-интерферона.
  • Лечење и превенција компликација.
  • Трансплантација коштане сржи.

Мијелом је класификован као неизлечив тумор хематопоетског ткива, али правовремена терапија омогућава контролу тумора. Сматра се да је могуће опоравити само успјешном трансплантацијом коштане сржи.

До данас, хемотерапија остаје главни метод лечења миелома, омогућавајући продужење живота пацијената на 3,5-4 године. Цхемотхерапи напредак повезани са развојем групе алкиловање хемотерапеутских агенаса (Алкеран, циклофосфамид), које се користе у комбинацији са преднизон као средином прошлог века. Сврха поликемотерапије је ефикаснија, али опстанак пацијената није значајно повећан. Развој тумора цхеморесистанце на ове лекове доводи до малигне проток болести, као иу борби ова појава се синтетизују потпуно нове лекове - изазивачи апоптозе инхибитори протеазома (бортезомиб) и имуномодулатори.

Ватцхфул чекање дозвољено код пацијената са стадијум је ИА и ИИА болести без бола и ризика фрактуре костију, под условом континуирано праћење крви, али у случају симптома прогресије тумора именују Мада нужно цитостатика.

Индикације за хемотерапију су:

  1. Хиперкалцемија (повећана концентрација калцијума у ​​крвном серуму);
  2. Анемија;
  3. Симптоми оштећења бубрега;
  4. Укључивање костију;
  5. Развој хипервискозности и хеморагичних синдрома;
  6. Амилоидоза;
  7. Заразне компликације.

Главна шема лечења миелома је комбинација алкена (мелфалана) и преднизолона (М + П), који инхибирају умножавање туморских ћелија и смањују производњу парапротеина. У случају тумора резистентних као малигне првобитно тешке току болести могуће полицхемотхерапи приликом даљег именован винкристин, адриабластин, доксорубицин према установљеним протоколима полицхемотхерапи. М + П распоред се даје сваке четири недеље, а ако постоје знакови отказивања бубрега, алкен се замењује циклофосфамидом.

Специфични програм цитостатског третмана бира лекар, проучавајући се од карактеристика тока болести, стања и старости пацијента, осетљивости тумора на ове или друге лекове.

Ефикасност лечења означава:

  • Стабилан или растући ниво хемоглобина (не мањи од 90 г / л);
  • Серум албумин преко 30 г / л;
  • Нормални ниво калцијума у ​​крви;
  • Одсуство прогресије уништења костију.

Употреба лека као што је талидомид, показује добре резултате са мијелом, посебно у отпорним облицима. Талидомид инхибира ангиогенезу (развој туморских судова), побољшава имунски одговор на туморске ћелије, изазива смрт малигних плазмоцита. Талидомид комбинација са стандардним цитотоксичним режимима даје добар учинак, а може у неким случајевима избегне продужено давање хемотерапије тегобно тромбозе на мјесту инсталације неког венски катетер. Поред талидомида, лијек из хрскавице ајкула, (неоваласт), који је такође прописан за мијелом, може спречити ангиогенезу у тумору.

Пацијенти млађи од 55-60 година сматрају се оптималном поликемотерапијом уз накнадну трансплантацију сопствених периферних матичних ћелија. Овај приступ повећава просјечни животни вијек на пет година, а потпуна опуштеност је могућа код 20% пацијената.

Именовање алфа-интерферона у високим дозама се врши када пацијент напусти стање ремисије и неколико година служи као компонента терапије одржавања.

Видео: предавање о лијечењу мултипле миелома

Радиацијска терапија нема независни значај у овој патологији, али се користи у поразу костију са великим жариштем уништавања коштаних ткива, синдромом јаког бола, усамљеним миеломом. Укупна доза зрачења је обично не више од 2500-4000 Ги.

Третман и превенција компликација укључују:

  1. Антибиотска терапија са лековима широког спектра за компликације заразне природе;
  2. Корекција функције бубрега у случају њихове инсуфицијенције (исхрана, диуретици, плазмапхереза ​​и хемосорпција, у тешким случајевима - хемодијализа на апарату "вештачки бубрег");
  3. Нормализација нивоа калцијума (присиљавање диурезе са диуретицима, глукокортикоиди, калцитрин);
  4. Коришћење еритропоетина, трансфузија компоненти крви у тешкој анемији и хеморагичног синдрома;
  5. Терапија дезинтоксикације са интравенским давањем медицинских раствора и адекватне аналгезије;
  6. Када се користе цалцитрине костију патологију, анаболичке стероиде, лекове из групе бисфосфоната (Цлодронате, Зомета) која смањује деструктивне процесе у кости и спречавања њиховог прелома. Када фрактуре остеосинтеза приказано, може вуче - оперативно лечење, потребно вежбање терапија, као превентивна мера може се проценити локалну зрачење у прелома;
  7. Када се експресују хипервисцоус синдром и бубрежну болест изазвану циркулације значајан број туморских парапротеин пацијената спроведена хемосорбтион и плазмом, проток крви како би уклонили из великог протеинског молекула.

Трансплантација коштане сржи још увек није пронашла масовну примену код мијелома, јер је ризик од компликација и даље велики, посебно код пацијената старијих од 40-50 година. Трансплантација матичних ћелија узетих од пацијента или донатора је чешћа. Увођење матичних ћелија донатора може довести до потпуног лечења миелома, али ова појава се ретко дешава због високе токсичности хемотерапије дати у максималним дозама.

Хируршки третман мијелома ретко се користи, углавном са локализованим облицима болести, када туморска маса стисне виталне органе, нервне коријене, посуде. Могући хируршки третман у случају лезије кичме, усмјерен на уклањање компресије кичмене мождине током компресионих прелома пршљенова.

Очекивани животни век при спровођењу хемотерапије код пацијената осетљивих на њега износи 4 године, међутим, отпорни облици тумора смањују је на годину дана или мање. Најдужи животни век се примећује у ИА фази - 61 месеци, а са ИИИБ није више од 15 месеци. Са продуженом хемотерапијом могуће су не само компликације повезане са токсичним ефектима лекова, већ и развој секундарне отпорности тумора на третман и његову трансформацију у акутну леукемију.

Уопштено, прогноза одређује облика мултиплог мијелома и одговор на третман, као старост пацијента и присуства коморбидитета, али он је увек био озбиљан и остаје незадовољавајућа у већини случајева. Лек је ретка, али тешке компликације као што су сепса, крварење, бубрежном инсуфицијенцијом, амилоидоза и токсичног оштећења унутрашњих органа при третман со цитостатици у већини случајева довести до фаталног исхода.

Миелома

Мијелом (вишеструки миелом, миелом) је малигни тумор који излази из крвне плазме. Најчешће се болест манифестује уништавањем структуре костију.

Обично миелом се јавља код старијих особа. Мушкарци су чешће болесни од жена.

Механизам развоја и узроци мијелома

Нормалне плазма ћелије помажу у обезбеђивању имунитета за тело. Систем одбране човека садржи неколико типова ћелија за борбу против инфекције. Главне су лимфоцити, који су подељени у ћелије Б и Т. Функција Б ћелија је да заштити од патогених бактерија, функција Т ћелија је да се бори против вируса. У случају када инфекција напада тело, Б ћелије се претварају у плазму. Тада производе специјална антитела која помажу у убијању бактерија.

Ако дође до квара, број плазма ћелија почиње да се повећава неконтролисаном. Као резултат, често се јавља настанак тумора миелома.

Појава таквих тумора прати оштећење коштане сржи. У овом случају се појављују на различитим местима, што је име болести назвало "вишеструки миелом".

Током времена, туморске ћелије замењују ћелије коштане сржи. Као резултат, ниво црвених крвних зрнаца смањује тромбоците. Код људи се развија анемија, смањује се имунитет. Ово доприноси погоршавању хроничних болести, тешкоћама у опоравку и другим манифестацијама смањења одбрамбеног тијела.

Тачан узрок развоја мултипле микроелома није познат. Према статистикама, постоје фактори који повећавају ризик од ове болести:

  • старост преко 40 година; број млађих пацијената је само око 1% свих случајева;
  • зрачење;
  • наследна предиспозиција;
  • раса; Миелома је најчешћи код афричких Американаца;
  • професионалне активности везане за рударску и нафтну индустрију;
  • патолошки поремећаји ДНК.

Симптоми болести

Почетак болести је обично асимптоматски. Уз даљи развој неспецифичних симптома миелома - слабост, умор, нестабилност хода, смањена физичка активност, мање апетита, губитак тежине, мучнина, повраћање.

Главни симптом миелома је бол у костима. У већини случајева, овај бол се временом повећава, није лако анестезирати аналгетике. Често је бол у леђима и дорзалним деловима кичме.

Са даљим развојем мијелома долази до талога тела кичме, због чега се раст особе смањује за неколико центиметара.

Због ресорпције костију у крви, ниво калцијума се повећава. Ово доприноси повећању запремине урина и, као резултат тога, дехидрацију тела. Поред тога, повишен ниво калцијума изазива често мучнину и повраћање код пацијената са миеломом.

Са развојем малигних ћелија, постоји поремећај у зрелости црвених крвних зрнаца. Постоје сљедећи симптоми миелома - замор, слабост, бледа кожа, краткоћа даха, главобоља.

Многи пацијенти са мијелом пате од често ескалирајућих заразних болести, најчешће бактеријске природе. У раној фази болести, то је углавном респираторна болест. У каснијој фази, инфекције уринарног тракта.

Развој миелома доводи до недостатка тромбоцита. Као резултат, постоји још један симптом миелома - повећано крварење. Особа има често крварење у носу, поред жена, повећава и менструално крварење.

Ретко, пацијенти са мијелом имају знаке патолошких промена у нервном систему. Ако су дуги нерви оштећени, на удовима се примећују бол и губљење сензације у рукама и ногама. У неким случајевима је могућа парализа, губитак осетљивости на доњем делу тела, инконтиненција.

Дијагноза и лечење миелома

Дијагноза болести почиње лекарским прегледом и анамнезијом. Након тога, пацијенту са миеломом додељује се посебна студија:

  • општи и биохемијски тестови крви;
  • Рентгенски преглед - именује за идентификацију промјена у костима;
  • црвена биопсија костне сржи - омогућава утврђивање замене нормалних ћелија патолошким;
  • имунолошке анализе;
  • магнетна резонанца или компјутеризована томографија - додељује се за идентификацију фокуса тумора у ткивима.

Начин лечења миелома је одабран у зависности од фазе тока болести, степена агресивности малигног процеса.

Са мршавим мултиплим миеломом, обично не пролазе посебна терапија. Пацијент је под сталним медицинским надзором. Терапија почиње када се болест активира.

Главни метод лечења миелома је поликемотерапија. Састоји се од лечења лијеком комбиновањем неколико кемотерапијских средстава истовремено. За ефикасније дјеловање хемотерапије, елиминацију неких нежељених ефеката, пацијенту је прописана хормонска терапија. Поред тога, за повећање периода ремисије успешно се примењује имунолошка терапија.

Осим тога, лечење миелома укључује иритацију туморских места, посебне методе дјеловања на малигне плазма ћелије, посебно плазмахерезу.

Када је ефикасност поликемотерапије неадекватна, користи се трансплантација матичних ћелија крви или коштане сржи. Таква трансплантација често даје добре резултате у најтежим случајевима болести.

Додатни начин лечења миелома је хируршка интервенција. Операција је неопходна у случају развоја тумора великих димензија, при стискању тумора главних судова или нервних завршетка, за фиксирање крхких костију.

Код локалних лезија, кости се често третирају радиотерапијом.

Прогноза

Прогноза за мијелом зависи од стадијума на којој се открива болест, како се активно развија малигни процес и опште стање пацијента.

Ова болест се односи на болести са високим степеном малигнитета.

Истовремено, прогноза за летаргични мијелом је прилично повољна.

Према медицинској статистици, стопа преживљавања пацијената који су почели лечење у првој фази болести је око пет одсто у року од пет година.

Прогноза миелома треће фазе је много гора. У овом случају стопа преживљавања је само 15% у року од пет година.

У просеку, уз модеран третман болести, живот пацијента може се продужити четири године.

Овај чланак је само у образовне сврхе и није научни материјал или професионални медицински савјет.

Више миелома костију

Малигне формације хематопоетског и лимфног ткива (или хемобластозе) и даље су важан хитан проблем онкологије. Разлог за то су тешкоће у лечењу, као и високе стопе морбидитета код деце и адолесцената, који су се само повећали у последњих неколико година. У овом чланку размотрићемо један од врста хемобластоза - костни миелом.

Шта је миелом: карактеристике болести

Мултиплог мијелома боне (друго име - мултипли мијелом ор плазмацитом) - је хиперпластичне, малигна болест, што је близу леукемије, која се локализованог у коштаној сржи, утичу плазма ћелије. Најчешћи миелом костију кичме, карлице, ребара, торакса и костију лобање. Понекад се налази у дугим тубуларним костима. Неоплазма је меки чвор до пречника 10-12 цм. Налазе се хаотично истовремено у неколико костију. 80-90% пацијената са дијагнозом коштаног миелома су људи старији од 50 година. Међу њима, преовлађују представници мушкараца.

Плазмоцити су ћелије које производе имуноглобулине. То су антитела, протеинска једињења крвне плазме, која су главни фактор људског хуморалног имунитета. Плазма ћелије, канцерогене (називају плазмомиеломние ћелија) почињу да се деле и синтетизирати неконтролисаних абнормалне имуноглобулине: ИгГ, А, Е, М, Д. Ове пара-беланчевине не може адекватно штите организам од вирусне инфекције, и акумулирају само у различитим органима, што доводи до нарушавања њихов рад (нарочито - бубрези). У неким случајевима, крв у мијелома ћелије плазме синтетишу имуноглобулини нису цела, већ само део њихове ланца. Најчешће, то су лаки Л-ланци, који се зову Бенс-Јохнсон протеин. Откријте их приликом анализе урина.

Формација плазмацитома резултира у:

  • повећање броја патогених плазмоцита и смањење нивоа еритроцита, леукоцита и тромбоцита;
  • раст имунодефицијенције, чинећи човјека подложном разним болестима;
  • повреда функције хематопоезе, протеина и минералног метаболизма;
  • повећање вискозности крви;
  • патолошке промене у самој кости. Раст тумора прати проређивање и уништавање коштаног ткива. Након клијања кроз кортикални слој, протеже се до меког ткива.

Ова болест се сматра системским, јер се, поред пораза хематопоетског система, плазмацитом инфилтрира у друге органе. Такви инфилтрати често се не манифестирају на било који начин, али се откривају само након аутопсије.

Сазнајте шта је леукемија, како га детектовати и третирати, сазнајте из следећег чланка.

Мијелом кости: узроци његовог порекла

У потрази за узроцима костног миелома, научници су открили да већина пацијената у организму има вирусе, као што је Т или Б-лимфни вирус. Плазмоцити се развијају из Б-лимфоцита. Свако кршење овог комплексног процеса доводи до формирања патолошких плазмоцита, што може довести до канцерогеног тумора.

Поред виралног фактора, радиоактивно зрачење игра важну улогу у развоју лимфома. Према истраживању ефекта радијације након експлозије у Чернобиљу АУ, у Хирошими и Нагасакију, утврђено је да су људи који су примили високу дозу зрачења, висок ризик од развоја хемобластосис. Нарочито се односи на тинејџере и децу.

Још један негативан фактор у појави миелома је пушење. Ризик од развоја рака у крви зависи од трајања пушења и броја цигарета који се пуши.

Могући узроци костног миелома су генетска предиспозиција, имунодефицијенција и ефекат хемикалија.

Мијелом костију: симптоми

Симптоми миелома костију могу се разликовати у зависности од локације неоплазме и његове преваленце. Једнодушни самитарни тумор костију може дуго остати непримећен. Нема знакова рака, нема промена у крви и урину. Стање пацијента је задовољавајуће. Симптоми као што су бол, патолошки преломи костију, појављују се само када се кортикални слој разбије, а плазмацитом почиње да се шири на околна ткива.

Симптоми миелома костију генерализованог облика су израженији. У почетку, особа се пожали на бол у доњем делу леђа, грудима, ногама, рукама или другим местима, на основу локације тумора. Карактеристика развоја анемије, која је повезана са повредом хемопоезе, нарочито - неадекватна производња еритропоетина. У неким, протеинурија (повећан протеин у урину) је први симптом.

У следећим стадијумима синдром бола достигне висок ниво, пацијент постаје тешки, креће, мора бити у кревету. Раст тумора прати деформација костију и спонтани преломи.

Рак костне сржи кичме доводи до компресије кичмене мождине, због чега мука мучи радикуларни бол. Може да паралише испод струка, други откривају сензорне поремећаје, параплегију, поремећаје у раду карличних органа.

Онкологија костију у 40% случајева прати синдром хиперкалцемије - повећан садржај калцијума у ​​крвној плазми. Такође се налази у урину. Она се манифестује у виду мучнине и повраћања, поспаности, вестибуларних и менталних поремећаја. Овај услов захтева хитан третман. Покренута хиперкалцемија је опасна по живот. То прети бубрежном инсуфицијенцијом, коми и смрт.

Важна карактеристика коштане сржи мијелома - синдром патолошко протеин (умањени метаболизам протеина), који се формирају као резултат патолошких имуноглобулина, повећан садржај протеина у крви и урину. Код 10-15% људи, пронађена је протеина Бенс-Јохнсон. У неким случајевима није примећена парапротеиназа, али се ниво нормалних имуноглобулина смањује.

Хиперкалцемија, протеинурија и амилоидоза доводе до нефропатије и акутне бубрежне инсуфицијенције, што често узрокује смрт. Проблеми са бубрезима примећени су код више од 50% пацијената. Отказивање бубрега прати нефроклероза и акутна нецронемфроза. Код 15% пацијената откривена је парализоза, односно акумулација протеина у другим органима, што доводи до поремећаја њиховог рада. То могу бити крвни судови, дермис, мишићи, зглобови.

Поремећаји хемопоезе праћени су таквим феноменима:

  • крварење мукозних мембрана;
  • хеморагична ретинопатија мрежњаче;
  • парестезија;
  • појаву модрица на кожи;
  • Рејнудов синдром, то јест спаз артерија фаланга прстију;
  • улцерација удова;
  • хиперволемија;
  • хеморагијска диатеза (ретко).

Ако постоји повреда микроциркулације у судовима мозга - то угрожава комои.Недостатоцхнаиа производњу антитела и имуноглобулини изазивају Хуман Иммунодефициенци, чиме улазак разних бактеријских инфекција. Посебно често се налазе у урину. Инфекција са пнеумоцоком и пнеумонијом није ретка. Ако не исцрпите инфекцију на време - она ​​прети животним опасним компликацијама.

У последњој фази симптоми костног миелома стално напредују. Кост се наставља да се распада, а тумор - расте у околно ткиво, почиње да формира далеке метастазе. Стање пацијента значајно погоршава: он нагло губи тежину, повећава телесну температуру.

Параметри парапротеина у крви се више мењају, постоји еритроцариоцитосис, миелома, тромбоцитопенија. Анемија постаје јака и отпорна. Ћелије миелома током овог периода могу се променити и стицати особине леукемије.

Фазе плазмацитома

Степени миелома се израчунавају у зависности од масе тумора, стања крвне плазме, хемоглобина и парапротеина.

  • На стадијуму 1, маса тумора је ниска - до око 6 кг. Хемоглобин је већи од 100 г / л. Ниво калцијума у ​​серуму је нормалан. Нема знакова остеолизе и усамљених тумора. Имуноглобулин Г (ИгГ) мањим од 50 г / л, имуноглобулин А (ИгА) - 30 г / л, Бенце-Јохнсон протеина у урину (БГ) - мање од 4 г / дан. Ова фаза је асимптоматска.
  • Мијелом другог степена има просечне вредности између фаза 1 и 2. Тежина тумора - 0,6-1,2 кг. У овој фази постоји повећање клиничких симптома у виду болова, анемије, отказа бубрега и хиперкалцемије. Ако започнете лечење током овог периода, можете успорити прогресију болести и њену транзицију у следећу фазу.
  • Мијелом ИИИ степена карактерише висока туморска маса (више од 1,2 кг) и изразито уништење коштаног ткива. Ниво хемоглобина у крви је низак (до 85 г / л), калцијум - 12 мг / 100 мл. ИгА - више од 50 г / л, ИгГ - више од 70 г / л. БГ - више од 12 г / дан. Пре преласка на трећу фазу, у просеку 4-5 година. Завршава се фаталним исходом. Често је узрок смрти акутна бубрежна инсуфицијенција или срчани удар.

Класификација миелома

Поред уобичајеног плазмацитома, који пролази кроз три фазе описане изнад, постоји тмуран и спорни облик болести. Они се не показују пуно година, па чак и деценија.

У облику споријег сагоревања, ниво парапротеина је: ИгА - мање од 50 г / л, ИгГ - мање од 70 г / л. Плазма ћелије у коштаној сржи су више од 30%. Нема симптома као што су анемија и хиперкалцемија. Такође, не постоје опсежне лезије костију са преломима. Опште стање пацијента је задовољавајуће, нема инфекција.

Сјајни облик има скоро исте индексе, само одсуство лезија костију ≤ 30%, а број плазма ћелија - више од 10%.

Постоје такви клиничко-анатомски типови вишеструких костних миелома:

  • вишеструко дифузно нодуларно (60%);
  • усамљени миелом. Солитарни тумори се развијају ограничено, ударајући једну кост;
  • дифузни миелом (20-25%);
  • леукемија.

Усамљени облик је реткост. Сматра се да је почетна фаза пре генерализованог или вишеструког миелома.

Хистолошка структура разликује:

  • плазмацитски миелом;
  • плазма ћелија;
  • мале ћелије;
  • полиморфно-ћелијски.

Одредите врсту тумора на основу података о рентгену и лабораторијску студију пунктне кости. Природа болести, начин лечења и прогноза зависе од тога.

Дијагноза болести

Дијагноза костног миелома у почетним стадијумима може бити тешка, јер бол у зглобовима обично доводи до тога да лекари размишљају о радикулитису или неуралгији. Често почињу лечење анемије или бубрега, не сумњајући на њихове узроке. Према томе, 1 степен болести се дијагностицира само у 15% случајева. А код 60% се дешава касно - у три фазе.

Које методе се користе за откривање болести?

  1. Прва фаза дијагнозе костног миелома је радиографија, која ће помоћи у процени стања кости. У дифузном фокусном облику, на радиографској слици видљиве су многе жарбе, са различитим контурима пречника 1-3 цм. Осим проређивања коштаног ткива и проширења медуларног канала, у овој врсти канцера могу бити присутне жариште остеосклерозе. Са миеломом костију лобање, карактеристична је слика "цурења лобање". Рак кичме манифестује се у облику поравнања тела кичме и укривљености кичмене колоне. Костна супстанца је рафинисана, кичме кичме снажно наглашавају. Са дифузним лезијама, теже је открити промене у костима на рендгенском снимку него у случају усамљене или нодалне лезије. Због тога је потребно више истраживања. Пошто плазмацитом је слични симптомима и радиолошку слику са болешћу метастатицхсекими костију, важно је да се спроведе диференцијалну дијагнозу на основу проучавања сржи пункције коштане, биохемијска крви и урина.
  2. Аспирација биопсије коштане сржи. Из коштане сржи погођених костију са специјалном игло под локалном анестезијом узимајте пункт. Према индикацијама се врши трепанобиопсија, која укључује дисекцију костију. Да би се дијагноза "миелома" у резултујућем узорку требала је бити присутна од 10% плазмоцита. Хистолошки преглед показује хиперплазију и померање нормалних елемената миелома. Цитолошка слика карактерише пролиферација ћелија миелома. У 13% ​​случајева, хепатомегалија се јавља, код 15% - париамилоидоза и патологија протеина.
  3. ХРАСТ и ОАМ, биохемијски тест крви са бројањем броја имуноглобулина. Тест крви за костни миелом показује низак садржај хемоглобина (105 мг / Л), повећање креатинина, у неким случајевима еритроцариоцитосис, миелома или тромбоцитопенија. Број ЕСР може да достигне 60-80 мм / х. При анализи серум користећи протеина електрофорезе и дио протеина се обично открива ИгГ пара-беланчевине висок садржај (> 35 г / л) и ИгА (> 20 г / л), или ниски нормалне имуноглобулини. Још један важан дијагностички критеријум је протеинурија Бенс-Јохнсон (више од 1 г / дан) у анализи урина. Други карактеристични маркери вишеструког миелома су повећање нивоа алкалне фосфатазе и фосфора.

Главне карактеристике плазмацитом - комбинација високог садржаја плазма ћелија у коштаној сржи (> 10%), протеинурија Бенце Јохнсон и велике промене у крви (ИгГ> 35 г / л, ИгА> 20 г / л). Чак и ако парапротеиноз није толико изражен, али постоји смањење у концентрацији нормалних имуноглобулина, ниво плазма ћелија је више од 30%, а постоје џепови коштане остеолизе на рендгена, такође је индикативно мултиплог мијелома. Дијагноза треба направити ако је присутан најмање један од већих критеријума, а један секундарни. Последње укључују хиперкалцемију, анемију и повећани креатинин, који указују на дисфункцију карактеристичну за мијелом.

Пре почетка лечења, потребно је проћи још неколико тестова:

  • Рентген свих костију скелета;
  • прорачун дневног губитка протеина у урину;
  • истраживање функције бубрега у Зимнитском;
  • проучавање серума за креатинин, калцијум, уреу, билирубин, холестерол, резидуални азот, укупни протеин итд.

У неким случајевима лекар прописује МРИ или ПЕТ. Ове студије помажу у скенирању читавог тијела и откривању чак и најмањих метастаза костног миелома.

Мијелом костију: лечење

Лечење вишеструког миелома састоји се од:

  • хемотерапија;
  • трансплантација матичних ћелија;
  • радиотерапија;
  • Ресторативне ортопедске операције (са преломима);
  • елиминација метаболичких поремећаја (хиперкалцемија, бубрежна инсуфицијенција, итд.);
  • повећање имунолошког статуса;
  • спровођење терапије антибиотиком;
  • ослобађање болова применом аналгетика.

Терапијом се може одложити уз спор или облик тињања. Пацијент се стално прати. Индикације за почетак терапије су појаве симптома крварења хемопоезе, патолошких прелома, заразних компликација, компресије кичмене мождине, анемије, као и повећања броја парапротеина.

Пре почетка лијечења костног миелома, неопходно је поправити удове, у којима постоји велика вјероватноћа прелома. Када се компресује кичмена мождина, операција се врши како би се уклониле кичме кичме или пластика пршљенова.

Хемотерапија

Хемотерапија са миеломом игра главну улогу. Примјењују различите схеме алкилирајућих лијекова: циклофосфан, винкристин, преднизолон, Адриамицин.

У фазама 1 и 2 приказане су следеће шеме:

Миелома - симптоми и прогнозе свих стадијума болести

Рустицки-Кахлерова болест или миелом је онколошка болест циркулаторног система. Карактеристика карактеристика болести је да од малигног тумора већем броју плазма ћелија у крви (ћелије производе имуноглобулине), који почињу у великој количини да би се произвео патолошку имуноглобулин (парапротеин).

Вишеструки миелом - шта је то једноставним речима?

Вишеструки миелом је један од облика миелома. Тумор који напада плазмоцит код ове болести се јавља у коштаној сржи. Статистички, чешља костију кичме, лобање, карлице, ребара, грудног коша и, ријетко, тубуларних костију тела, чешће је. Малигне формације (плазмацитоми) са вишеструким миеломом обухватају неколико костију и достижу величину од 10-12 цм у пречнику.

Плазмоцити су саставни део имунолошког система тела. Они производе специфична антитела која штите од специфичне болести (чији имуноглобулин треба да се производи тако што "изазива" специјалне меморијске ћелије). Погођене тумора плазма ћелија (плазмомиеломие ћелије) неконтролисано произвести нетачне (оштећене) имуноглобулини нису у стању да заштити тело, али акумулира у одређеним органима и крше њихов рад. Осим тога, плазмацитом изазива:

  • смањење броја еритроцита, тромбоцита и леукоцита;
  • повећана имунодефицијенција и повећана угроженост различитих инфекција;
  • хематопоеза и повећање вискозности крви;
  • кршење минералних и протеинских метаболизма;
  • појављивање инфилтрата у другим органима, нарочито често у бубрезима;
  • патолошке промене у коштаном ткиву у региону тумора - кост се разређује и уништава, а када тумор пропушта кроз њега, продире у меку ткиву.

Узроци мијелома

Болести Руститскии-Кахлер су проучавали лекари, али не постоји консензус о разлозима његовог појаве у медицинским круговима. Утврђено је да је тело болесне особе често присутна лимфни вирусес Т или Б-типа, а због Б лимфоцита произведених плазма ћелије, свако кршење овог процеса доводи до неуспеха и почетка формирања патоплазматситов.

Поред вирусне верзије, постоје докази да се и миелом може покренути изложеност зрачењу. Лекари су проучавали људе погођене у Хирошими и Нагасакију, у зони експлозије у нуклеарној електрани Чернобила. Утврђено је да је међу онима који су примили високу дозу зрачења проценат случајева мијелома и других болести који утичу на крв и лимфни систем је висок.

Међу негативним факторима који повећавају ризик од цонтрацтинга миелома, лекари позивају:

  • Пушење - дуже искуство пушача и што више цигарета пуши, већи је ризик;
  • имунодефицијенција;
  • утицај на тело токсичних супстанци;
  • генетска предиспозиција.

Миелома - симптоми

Миелома се углавном јавља у старосној доби, која утиче на жене и мушкарце. Болест Руститского-Кахлер - симптоми и клиничка слика, примећена код пацијената:

  • поразити хемопоетске и костне системе;
  • кршење метаболичких процеса;
  • патолошке промене у урину.

Многи симптоми миелома:

  • најранији знаци миелома су бол у костима (у кичми, грудима, костима лобања), спонтане фрактуре, деформација костију и присуство туморских формација;
  • честа плућа и друге болести изазване падом имунитета и ограничењем респираторних покрета узрокованих промјенама у костима грудног коша;
  • дистрофичне промене у мишићима срца, срчана инсуфицијенција;
  • повећана слезина и јетра;
  • нефропатија мијелома - поремећај у бубрезима са карактеристичним повећањем протеина у урину, што доводи до бубрежне инсуфицијенције;
  • нормохромна анемија - смањење броја еритроцита и нивоа хемоглобина;
  • хиперкалцемија - повећана количина калцијума у ​​плазми и урину, ово стање је веома опасно, симптоми - повраћање, мучнина, поспаност, поремећај вестибуларног апарата, ментална обољења;
  • смањење нивоа нормалног имуноглобулина;
  • поремећаји хемопоезе - крварење слузокоже, модрице, грчеви артерија фаланги, хеморагична дијазета;
  • парестезија ("грозан"), главобоља, поспаност, претворба у ступор, конвулзије, вртоглавица, глувоће, диспнеа;
  • у последњој фази - губитак тежине, грозница, озбиљна анемија.

Облици миелома

Према клиничко-анатомској класификацији, миелом је у следећим облицима:

  • усамљени миелом - са једним тумором у коштаном или лимфном чвору;
  • вишеструки (генерализовани) миелом - са формирањем неколико туморских лезија.

Уз то, вишеструки миелом може бити:

  • дифузни - у овом случају патолошки формације немају границе, већ прожимају читаву структуру коштане сржи;
  • мулти-фокална - плазмацитом кости се развија у ограниченим подручјима, а осим тога, у лимфним чворовима могу се појавити тумори, слезина.
  • дифузно фокално - комбиновање симптома дифузних и вишеструких.

Мијелома болести - стадијуми

Доктори подељују три фазе вишеструког миелома, друга фаза је прелазна, када су индекси већи него у првом, али нижи него у трећем (најтежи):

  1. Прва фаза карактерише - смањена на 100 г / л хемоглобина, нормалног нивоа калцијума, ниске концентрације и пара-беланчевине Бенце-Јонес протеина, величине тумора жаришта од 0,6 кг / м², недостатак остеопорозе, кости деформација.
  2. Трећа фаза се одликује - смањена на 85 г / л или мање хемоглобина, концентрације калцијума у ​​крви изнад 12 мг на 100 мл, вишеструким туморима, високом концентрацијом и пара-беланчевине Бенце-Јонес протеина, укупну величину тумора од 1,2 кг / м² и израженији знаци остеопорозе.

Компликације миелома

За мултипли мијелом карактеристичне су компликације повезане са деструктивном активношћу тумора:

  • јак бол и фрактура костију (преломи);
  • бубрежна инсуфицијенција са потребом за хемодијализом;
  • упорне заразне болести;
  • анемија у озбиљној фази, која захтева трансфузију.

Миелома - дијагноза

Са дијагнозом мијелома, диференцијална дијагноза је тешка, нарочито у случајевима када нема очигледних туморских жаришта. Пацијента испитује хематолог који сумња на дијагнозу мијелома, који прво проводи анкету и сазнаје да ли постоје такви знаци као што су бол у костима, крварење, честе заразне болести. Даље, додатне студије су направљене како би се разјаснила дијагноза, његов облик и обим:

  • општа анализа крви и урина;
  • груди и скелетни рендген;
  • рачунарска томографија;
  • биохемијски тест крви;
  • коагулограм;
  • истраживање количине парапротеина у крви и урину;
  • биопсија коштане сржи;
  • истраживање методе Манцини о дефиницији имуноглобулина.

Миелома - тест крви

Ако се сумња на дијагнозу миелома, лекар прописује општи и биохемијски тест крви. Следећи индикатори су типични за болест:

  • хемоглобин - мање од 100 г / л;
  • еритроцити - мање од 3,7 т / л (жене), мање од 4,0 т / л (мушки);
  • тромбоцита - мање од 180 г / л;
  • леукоцити - мање од 4,0 г / л;
  • ЕСР - више од 60 мм на сат;
  • протеин - 90 г / л и више;
  • албумин - 35 г / л и ниже;
  • урее - 6,4 ммол / Л и више;
  • калцијум - 2,65 ммол / л и више.

Миелома - рендген

Најважнија фаза студије са миеломом је рентген. Дијагноза вишеструке дијагнозе миелома помоћу радиографије може у потпуности потврдити или оставити у сумњу. Тумори у рендгенском снимку су јасно видљиви, а поред тога - доктор може да процени степен оштећења и деформације коштаног ткива. Диффусиве лезије на рендгенском снимку откривају теже, тако да доктору можда треба додатне методе.

Болести миелома - лечење

Тренутно, за лечење миелома користи се интегрисани приступ, уз примарну употребу лекова у различитим комбинацијама. Хируршко лечење је неопходно за поправљање пршљенова због њиховог уништења. Вишеструки миелом - терапија лековима укључује:

  • Циљана терапија, стимулише синтезу протеина, водећи борбу против парапротеина;
  • хемотерапија, инхибира раст ћелија карцинома и убија их;
  • Имунолошка терапија која има за циљ подстицање сопственог имунитета;
  • терапија кортикостероидима, што побољшава основни третман;
  • третман са бисфосфонатима који ојачавају коштано ткиво;
  • анестетска терапија која има за циљ смањење синдрома бола.

Миелома - клиничке препоруке

На жалост, немогуће је потпуно опоравити од мијелома, терапија је усмерена на продужење живота. Да бисте то урадили, морате следити одређена правила. Дијагноза миелома - препоруке лекара:

  1. Пажљиво посматрајте третман прописан од стране лекара.
  2. Ојачати имунитет не само са лековима, већ и са ходањем, воденим процедурама, сунчањем (помоћу сунчеве и минималне соларне активности - ујутру и увече).
  3. Да бисте заштитили од инфекције - придржавајте се правила личне хигијене, избегавајте преоптерећена места, оперите руке пре узимања лекова, прије јела.
  4. Немојте ходати боси, због пораза периферних живаца, лако је повредити и не приметити.
  5. Пратите ниво шећера у храни, јер неки лекови доприносе развоју дијабетеса.
  6. Одржати позитиван став, јер су позитивне емоције од пресудног значаја за ток болести.

Хемотерапија за вишеструки мијелом

Хемотерапија за мијелом може се обавити са једним или више лекова. Овај третман омогућава да се постигне потпуну ремисију у око 40% случајева, парцијалних - 50%, али рецидиви јављају често, јер је болест утиче на многе органе и ткива. Пласмацитома - лечење хемиотерапијом:

  1. У првој фази лечења, хемотерапија прописана од стране лекара у облику таблета или ињекција се узима у складу са шемом.
  2. У другој фази, ако је хемотерапија ефикасна, матичне ћелије коштане сржи се трансплантирају - узму пунку, извадите матичне ћелије и додајте их назад.
  3. Између курсева хемиотерапије се изводе курсеви лијечења интерфероном-алфа лековима - како би се максимализовала ремиссион.

Вишеструки миелом - прогноза

Нажалост, са дијагнозом миелома прогноза је разочаравајућа - доктори могу само продужити периоде ремисије. Често пацијенти са мијелом умиру од пнеумоније, фатално крварење узроковано крварењем крвних судова, фрактура, отказивање бубрега, тромбоемболизам. Добар прогностички фактор је младост и прва фаза болести, најгора прогноза код људи старијих од 65 година са истовременим обољењима бубрега и других органа, више тумора.

Вишеструки миелом - животни век:

  • 1-2 године - без третмана;
  • до 5 година - просечан животни век миелома за људе који пролазе кроз терапију;
  • до 10 година - очекивани животни век са добрим одговором на хемотерапију и болести у једноставном стадијуму;
  • више од 10 година могу живјети само пацијенти са једним фокусом тумора, који су лекари успешно уклонили.

О Нама

Очекивани животни век са различитим онколошким обољењима зависи од степена преваленције туморског процеса. Колико живи са раком желуца - најузбудљивије питање које се јавља код пацијената онколошких клиника.